ヒューマンエラー

必要性を普及させるのが難しい、指差呼称の目的・効果について解説していきます。 お悩み社員 ・職場で指差し呼称が普及しないな ・みんな毛嫌いするんだけど、どうしたら指差呼称の良さに気付いてくれるのだろうか？   そんな悩みに応えます。 指差呼称は、工場や現場において自分自身の身を守る有効なツールです。 設備やシステムで安全を担保しエラーの確率を下げることは大切ですが、設備やシステムの設計段階で予見していない外乱が起こった場合には「人」の柔軟性に頼らなくてはいけません。 「人」の危険予知力を高めていくこと。 ...

お悩み社員 なぜあの人は違反してしまったのだろうか？ ただ叱るだけで本当に今後改善するのだろうか？ こんな思いでお悩みの方もいるのではないでしょうか。 「違反」は石油精製工場、医療、発電所などさまざまな現場だけでなく、車の運転などの日常的な行為においてもときおり発生しています。 例として生産現場で違反が発生した場合、すなわち運転員が標準的な手順から逸脱し省略してしまう場合には、保安事故や労災につながる可能性がありますね。 また近年、作業のほとんどが徹底してマニュアル化され、安全に遂行することを期待されてい ...

お悩み社員 ・ヒヤリハットの討議を始めると、どうしても個人を責めるような発言が出てしまう ・でも個人を責めずして、どうやって原因を掘りさげていけばいいのだろうか？ ・対策に向けた考え方を学んでおきたい そう考える方も多いかとおもいます。 その方々に向けて今回は、失敗（エラー）の原則についてまとめました。 議論する前の予備知識として、この１２の原則をチームや職場で共有しておけば、討議が脱線することも減っていくでしょう。 欧米ではヒヤリハットという表現はあまり使わず、インシデントやエラーなどと呼ばれます。 小 ...

お悩み社員 ・危険予知って本当に大事なの？ ・危険予知をただしくトレーニングするにはどうしたらいいのだろうか？ ・危険予知を現場作業で実践するコツはどんなこと？ そんな悩みをお持ちの方も多いかと思います。 今回は、生産現場で管理者を務め、日々危険予知を奨励し、労災ゼロを継続しているわたしが危険予知訓練の方法と実践のコツを解説します。 KYTとは？定義と目的 危険のK、予知のY、トレーニングのTをとって、KYT（危険予知訓練）といいます。 まず危険予知は、現場で作業する作業者・責任者が全員で実行する必要があ ...

お悩み社員 ・事故や不祥事などの失敗はなぜ起きてしまうのだろうか。 ・個人だけでなく、組織としての失敗やミスを防ぐためにはどんなことに気をつけたらいいのだろう？ 大小に関わらず、自分のチームをまとめる方々には上記の疑問点があると思います。 この記事では、生産現場で数々の事故・トラブルを経験してきたわたしが、失敗について学んだ結果を共有します。 なぜ失敗が続いてしまうのか？ 事故やトラブルなど失敗が続いてしまうのは「失敗が正しく学ばれ、生かされていない」からです。 うまくいく方法だけを学ぶ、という昔のやり方 ...

お悩み社員 やろうと思っても後回しにすると、すぐ忘れてしまって失敗するのをなんとかしたいな よく作業手順を確認したつもりが、うっかり違う操作をしてしまった そんなお悩みをお持ちの方も多いかと思います。 この記事では、生産現場でよく取りだたされるミスや失敗のうち、「忘れもの」について解説していきます。 もちろん生産現場だけでなく、家庭やプライベートでも予定を忘れないようにする場面は多数ありますので、参考にしていただけると思います。 医療や航空業界、製造業などさまざまな危険を伴う現場で培われてきたノウハウです ...

お悩み社員 ・生産現場におけるまずいチームってどんな特徴なんだろうか？ ・職場のチームワークを高めるにはどうしたらいいのだろうか？ そう考える方も多いかと思います。 この記事では、生産現場の最前線で管理者をつとめるわたしが、ノンテクニカルスキルについて解説していきます。 この記事の内容 ・ノンテクニカルスキルにおける「チームワーク」の概要がわかる ・チームワークの4つのモデルの特長（利点と欠点）がわかる ノンテクニカルスキルとは？ ノンテクニカルスキルとは、テクニカルスキル（業務に直結した専門知識や技量） ...

お悩み社員 ・生産現場におけるまずいチームってどんな特徴なんだろうか？ ・職場のチームワークを高めるにはどうしたらいいのだろうか？ そう考える方も多いかと思います。 この記事では、生産現場の最前線で管理者をつとめるわたしが、ノンテクニカルスキルについて解説していきます。 この記事の内容 ・ノンテクニカルスキルにおける「チームワーク」の概要がわかる ・チームワークの4つのモデルの特長（利点と欠点）がわかる ノンテクニカルスキルとは？ ヒューマンエラーを減じるために、テクニカルスキル（専門的な技術的知識）を補 ...

お悩み社員 ・生産現場のリーダーシップに必要な要素とはなんだろうか？ ・生産現場でチームをまとめる立場になったけど、どういう行動をとったらいいのだろうか？ そう考える方も多いかと思います。 この記事では、生産現場の最前線で管理者をつとめるわたしが、ノンテクニカルスキルについて解説していきます。 もちろん管理者ではなく、小さいチームで活動する場合も有効ですので、ぜひ参考にしてみてください。 この記事の内容 ・ノンテクニカルスキルにおける「リーダーシップ」の概要がわかる ・リーダーシップの4つの要素と4つの主 ...

お悩み社員 ヒューマンエラーを低減したいけど、どんな能力を伸ばせばよいのだろうか？ 生産現場における作業者や管理者は、リスクのある状況に向き合う時にどんなステップを踏めば抜けなく対処できるだろうか？ そう考える方も多いかと思います。 この記事では、生産現場の最前線で管理者をつとめるわたしが、ノンテクニカルスキルについて解説していきます。 この記事の内容 ・ノンテクニカルスキルにおける「状況認識」と「意思決定」能力の概要がわかる ・意思決定の4つのモデルの特長（利点と欠点）がわかる ノンテクニカルスキルとは ...

近年のヒューマンエラーによる事故事例の中で、共通点が認められます。 いくつかの事例から得られるものをまとめていますので、ぜひ学びの一助となればと考えます。 ①レガシー（古い）システム 2005年4月：福知山線脱線事故 直接原因は速度超過であり、安全装置が旧型であることも間接原因のひとつであった。 2007年：年金記録の大量の不備 年金記録が消え、社会問題化した事例。数十年前のデータ入力や管理面の不備が、年金受給時期が近づくとともに表面化したものです。 ②正しく伝わらない意図や情報 2005年10月：JR東 ...

お悩み社員 ・ヒヤリハット活動の重要性を社内で共有したいので、理論を深く知りたいな ・ハインリッヒの法則なら知ってるけど、ハインリッヒは他にどんなことを提唱したのかな？ ・ヒヤリハット活動を活性化するにはどうしたらいいのかな？ そう考える方もいらっしゃると思います。 本記事ではそのお悩みに応えるかたちで、労働災害防止に関する理論とヒヤリハット活動のコツを解説していきます。 ハインリッヒの法則（労働災害理論）とは？ 米国のハインリッヒは、1931年に「労働災害理論」において労働災害の重大性ごとに分類し、ハイ ...

お悩み社員 ・指差し呼称がなぜ必要なのかうまく説明できないな。 ・指差し呼称のひとつひとつの行動にどんな意味があるのだろうか？ こんな方も多いかと思います。 本記事ではそんな方へ向けて指差し呼称の目的と効果、実践方法を解説していきます。 「自分の身は自分で守る」を実践するための必須ツールとしてぜひ使いこなせる職場をつくっていきましょう。 指差し呼称とは？概要と目的 労働災害の発生は人のエラー、特に「うっかり」「ぼんやり」「勘違い」が主原因であるといわれています。 無意識のうちに行動してしまって発生するヒュ ...

お悩み社員 なぜ注意していたはずなのにヒューマンエラーを起こしてしまったのだろう？ ヒューマンエラーをうっかり、ぼんやり、急いでいた、等の理由だけで簡単に片付けていいのだろうか？ そんな悩みをお持ちの方も多いかと思います。 今回はそんな悩みや疑問をお持ちの方へこたえる形でヒューマンエラーの発生原因を解説していきます。 この記事の内容 ・ヒューマンエラーの発生原因の３大要素「生理的身体的特性」「認知特性」「集団の心理的特性」がわかる ・失敗した人自身がどのような時にヒューマンエラーを起こしやすいか自身の特徴 ...

お悩み社員 ・ヒューマンエラーの対策をしたいけど、個人の意見に引っ張られて決めつけた対策になっていないかな。方向性が間違っていないか不安だな。 ・ヒューマンエラー対策の「型」がわからないまま、周知や教育ばかりに頼ってしまって、実際の現場の運転や設備の改善が進まないな。 そんな悩みをお持ちの方も多いかと思います。 今回はその悩みにこたえる形で、ヒューマンエラーに対する対策の方向性（戦略・戦術）を体系的に示していきたいと思います。 この記事の内容 ・ヒューマンエラー対策の方向性の概要がわかる ・対策のヒントと ...