ヒヤリハット活動で原因・対策を議論するときの心構え。失敗に関する12の原則【リーズン教授の教え】

お悩み社員

・ヒヤリハットの討議を始めると、どうしても個人を責めるような発言が出てしまう

・でも個人を責めずして、どうやって原因を掘りさげていけばいいのだろうか？

・対策に向けた考え方を学んでおきたい

そう考える方も多いかとおもいます。

その方々に向けて今回は、失敗（エラー）の原則についてまとめました。

議論する前の予備知識として、この１２の原則をチームや職場で共有しておけば、討議が脱線することも減っていくでしょう。

欧米ではヒヤリハットという表現はあまり使わず、インシデントやエラーなどと呼ばれます。

小さなリスクを撲滅するよりも、人命や健康に関わる重大災害の防止に集中しているからですね。

しかしヒヤリハット、エラー、どちらの言い方であっても、その考え方や対策の方向性は同じです。

安全分野で有名な、ジェームズ・リーズン博士の考え方に基づき、説明していきますね。

エラーマネジメントに関する１２の原則とは？

12個の原則をまとめました。

１．ヒューマンエラーは普遍的なものであり、避けられないものだと知ること

ヒューマンエラーは、人間の生活の一部とも言えるほど必ず起こってしまうことです。

人間のエラーの発生確率を下げることはできるが、根絶することはできません。

よって「絶対にエラーしないようにする」と徹底させるのは非効率な取り組みです。

２．エラーは本質的に悪いものではない

「失敗は成功のもと」と言われるように、エラーは基本的には有用なものです。

エラーがなければ、安全や効率的な作業に必要なスキルを習得することができません。

３．人間の状態を変えることはできないが、人間の働く条件を変えることはできる

エラーには、心理的状態と状況が影響します。

不注意やど忘れなどは避けようがないですが、状況は対処できるもの。

不安全な行動だけでなく、不安全な状態を認識することが不可欠です。

４．最良の人間でも最悪の過ちを犯すことがある

大部分のエラーは不器用な人間が引き起こすことが一般に信じられているが、それは事実ではありません。

つまり能力の低い人間にだけ再教育し、解雇し、ポジションを変えるなどしても本質対策とは言えないのです。

なぜなら過去の大きな保安事故では、経験値の高い人が起こしたものもあるからです。

また能力の高い人ほど責任ある職場や立場にあることが多く、失敗したときの影響が大きいのも要因のひとつです。

５．人間は意図せずにとった行動を簡単に避けることができない

エラーした人を非難しても、是正・対策するという点では意味をなしません。

わざとではなくまじめに取り組んだ結果うまくいかなかった場合に、非難や懲罰はやめましょう。

しかしエラーを起こした人にも説明責任があります。

エラーを起こした人が再発を回避するために、教訓や経験を職場に蓄積していかなければなりません。

６．エラーは結果であり、原因ではない

事故後の調査の主目的は、システムの防護を強化することです。

エラーは原因ではなく結果としてとらえ、その原因調査をはじめる文化が大切です。

エラーに至る過程をまとめて理解することから始めましょう。

それが再発防止につながります。

７．エラーの多くは繰り返し発生している

ヒューマンエラーに起因する事象の多くは、以前にも起きたことがあることがあり、頻発しているものもあります。

複雑な作業になればなるほど、手順の省略が発生しやすいと言われています。

また複数のメンバーが協働する職場であれば、コミュニケーションの失敗やコミュニケーション不足におるエラーも発生します。

したがってこれらのタイプのエラーに着目することで、効果的にエラー防止をすることができるでしょう。

８．安全上の重大なエラーは、組織システムのすべてのレベルで起こりうる

エラーは、実際に手を動かす第一線の作業員だけに起こるものではありません。

管理者など組織の中で地位が高い人であるほど、その人のエラーは危険なものとなります。

したがって、エラーに関するマネジメント手法は工場や組織全体に適用する必要があるのですね。

９．エラーマネジメントは管理可能なことを管理することである

注意散漫、先入観、不注意の瞬間、物忘れなどをするのは人間の性質です。

人間の性質などの変えられないことを懸命にコントロールしようとすることは、得策ではありません。

エラーを起こした人を非難したり、責任を負わせたりするのは過去の時代のアプローチです。

人間をとりまく状況やシステム（ルールや設備）を技術的、手順的、組織的に解決することが求められているのです。

他人への非難は、わずかな満足感を得られるだけで生産性がありませんので、そんな人がいたら止めさせましょう。

１０．エラーマネジメントは良い人材にさらに磨きをかけることである

安全活動はボトムアップだ、としてエラーを起こしやすい一部の人を矯正すること力を割いていませんか？

本来は力量がありやる気のある人材をさらに磨くことが主目的です。

技術的なスキルと心的なスキルを訓練と実戦で磨く必要があるのです。

特にエラーを想定した危険予知訓練が有効で、異常時に初動の段階で対処することができるようになります。

１１．唯一、最良の方法はない

既存の対策方法や考え方は多数あるものの、自分たちの状況や問題などにマッチした方法を選択すべきです。

組織のさまざまな階層でヒューマンエラーの問題を有しているため、それぞれ異なったマネジメント手法が必要となるからです。

１２．効果的なエラーマネジメントは、部分的な修正ではなく継続的な改善を狙っている

たった１つのエラーに注力するのではなく、エラーの群れ全体を見て、根本的な問題を取り除くことに注力しましょう。

部分的な再発防止ではなく、継続的に根本原因にアプローチしていくことが大切です。

エラーマネジメントは継続的な努力が成果

今回は「ヒヤリハット活動で原因・対策を議論するときの心構え。失敗に関する12の原則【リーズン教授の教え】」についてまとめてきました。

エラーマネジメントについては、以下の３つの柱が考え方として必須です。

3つの中で最も難しいのは継続的な監視と改善です。

今回まとめた12の原則を職場で共有していけば、全員でヒヤリハットに潜む危険源を監視・改善していくことができるはずです。

地道に活動していきましょう。