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なぜなぜ分析とは?事故トラブルの真因をつかむための6つのコツとポイント

なぜなぜ分析

現場で起こるトラブルの真因解析として重用される、なぜなぜ分析についてまとめました。

お悩み社員

・トラブル発生時のなぜなぜ分析が難しく多大な時間がかかるので、苦痛でしかたがない

・なぜなぜ分析をやっても深掘りがうまくできなくて、原因がうまく整理できないな

そのように考える方も多いかと思います。

本記事ではそんな悩みに応えるために、なぜなぜ分析のコツとポイントを具体的に解説していきます。

この記事の内容

・事故・トラブルにおいて対策すべき真因をダブりなく効率的に摘出するコツがわかる

・事故・トラブルの真因をもれなく抽出するためのコツがわかる

この記事を書いているわたしは、このコツを意識することで余計な要因への対策検討を省いてきました。

この分析方法に関しては、原因抽出・対策を承認する側の人間が学ばないといけないことかもしれません。

どうやったらアイツのを正せるのか、などとトラブルを起こした当人を責める考えを持つメンバーや上司がいるならば、今回のまとめをもとに正しいやり方を発信していきましょう。

6つのコツをよく理解してトラブルの真因にすばやく到達し、真の再発防止を進めていきましょう。

なぜなぜ分析とは?

なぜなぜ分析とは、「なぜ」「なぜ」を繰り返しながら、問題を引き起こしている原因の真因を、論理的にもれなく抽出し再発防止策を導き出す方法のことです。

なぜなぜ分析

なぜ、なぜ、と掘っていく中ですべての人がこのやり方で同じ答えを得るとは限りません。

要因のうち、一番可能性の高いものを掘っていき、事故を再発させないと言いきれる状態にすることがゴールです。

なぜなぜ分析の具体的な手順

出発事象の課題と「なぜ」を明確にする

解決するべき部位を明確にしてから原因の深掘りをしていきましょう。

特に出発点の「なぜ」を考えるためのガイドワードとして、「4M」「m-SHELモデル」を使うと抜け・洩れなく重要な着眼点にフォーカスすることができます。

モデルについては過去記事を参考にしてください。

m-SHELモデルとは?ヒューマンファクター工学にもとづくエラーの6つの要素を解説

ハードウェア、ソフトウェア、環境、周囲の人、管理、などの分類でどんなエラーがあったか出だしで挙げる「なぜ」をいくつか抽出し、決定しましょう。

「なぜ」が足りているか検証する

「なぜ」は最大で5回程度深掘りしていくことで真因にたどり着く可能性が高まります。

必ずしも5回なぜをする必要はありませんが、細かくステップを踏んで「なぜ」を踏んでいくことで抜け防止につながります。

再発防止につながるような真因がでてくるまで「なぜ」を続けましょう。

「なぜ」の並べ方にこだわる

問題発生事象(発生時)→なぜ1(問題発生直前の不安全行動やエラー)→なぜ2(なぜ1の直前の誤判断など)→なぜ3(なぜ2の直前の情報伝達のエラーなど)

というかたちで、問題発生の地点から「時系列」「場所」「行動」などが近い順からなぜを深めていくと、論理的な構成になっていきます。

「Why:なぜ」、のつながりが十分かを「So What:だから」で逆にさかのぼってみたときにもストーリーが繋がるかを確認してみましょう。

なぜなぜ分析を効率的にまとめていくポイント4つ

日常の業務がある中で、トラブル対応が重なってきているわけですから、より短時間で効率的な議論をしていきたいですよね。

以下の4つのポイントに留意していきましょう。

1.簡潔で具体的な表現にする

「○○が○○した」という簡潔な表現にすることでグループの理解度が高まります。

また4W1h(いつ、どこで、どのくらい、なにが、どうやって)を具体的に記入することも事実を理解しながら進めるために有効です。

また「悪い」「不十分」という言葉は避けましょう。そのあとの原因の深掘りや対策につながりにくくなります。

2.正常状態からの「ずれ」に着目して「なぜ」を深めていく

正常なものばかりをなぜ、なぜ、と掘っていっても真因につながることはなく、時間のロスになってしまいます。

まずはエラーが起きたであろう事象をつなげていくことで、効率的に原因追及をしていきましょう。

3.人間の心理面の深掘りは避ける

心理面の深堀りではなく、その心理状態(あわてた、見間違えた、など)に至った環境要因を追及して対策につなげましょう。

あわてていた、に心理的な「なぜ」をしても、あわてないように一呼吸おく、のような不確かであいまいな対策になってしまうためです。

4.コントロールできる範囲でおこなう

自然現象、社会現象、経済的圧力などの所属組織がコントロールできないものの記載は避けること。この原因も取り除くことが難しいです。

m-SHELモデルに立ち返って、トラブルに関わった人や設備に着目していきましょう。

なぜなぜ分析を洩れなく実施するためのポイント2つ

ある程度原因や対策が抽出できてきたところで、関係者で一度以下の2つのポイントを話し合ってみましょう。

中途半端な対策にしてトラブルが再発がしてしまった場合も、日常の業務負荷増加につながりますので、ここでもうひと踏ん張りしておきましょう。

5.みせかけの真因に騙されてはいけない

対策を打っても事故が再発する恐れがあるものは、「みせかけの真因」です。

みせかけの真因への対策のみで終結する習慣をつけてしまうと、トラブルの再発が頻発し、業務過多となっていくでしょう。

除去した時に本当に再発しないでしょうか?という問いかけを行って、関係者と議論してみましょう。

6.真因はひとつではない

実際の事故・トラブルはいくつかのエラーが重なった結果、最終事象まで到達したものであることが多いです。(スイスチーズモデル)

真因が複数ある場合もあることを疑って、4M分析、m-SHELモデルなどを参考に多角的に原因を挙げて深掘りしていきましょう。

 

まとめ

今回の記事はいかがでしたでしょうか。

なぜなぜ分析とは、事故・トラブルの真因を整理するのに有効なツールです。

実践の際には、本記事を読み返していただき参考にしていただければと思います。

  • この記事を書いた人

しば

30代前半、製造現場の最前線で管理者を務めています。 文献や実践から得られた学びをこのブログを通じてみなさんと共有していきたいと思います。

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